المقدمة

يُعتبر الباراسيتامول (أسيتامينوفين) من الأدوية الأكثر شيوعًا واستخدامًا لتخفيف الألم وتقليل الحمى بفضل فعاليته العالية وأمانه عند تناوله ضمن الجرعات الموصى بها. ومع ذلك، فإن تجاوز الجرعة الآمنة يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة، أبرزها التسمم الكبدي الحاد نتيجة تراكم المستقلب السام N-acetyl-p-benzoquinone imine  (NAPQI).  يؤدي عدم علاج هذه الحالة بسرعة إلى تفاقم الأعراض، وقد يصل الأمر إلى فشل كبدي قد يهدد حياة المريض، خاصة في حال عدم توفر الرعاية الطبية العاجلة.

تسلط هذه الحالة السريرية الضوء على فتاة تبلغ من العمر 17 عامًا تناولت جرعة زائدة من الباراسيتامول، حيث أظهرت علامات أولية للتسمم. بفضل التدخل العلاجي السريع باستخدام الفحم النشط وN-acetylcysteine، تم إنقاذ حياتها ومنع حدوث أي مضاعفات كبديّة. تهدف هذه القصة إلى إبراز أهمية التشخيص المبكر واتباع البروتوكولات الطبية الصحيحة في حالات الطوارئ لإنقاذ المرضى من عواقب الجرعات الزائدة للأدوية.

تُعد هذه القصة مثالاً ناجحًا يعكس فعالية العلاج المبكر، ودور الفرق الطبية في تطبيق التوصيات العلاجية بسرعة ودقة. كما تلقي الضوء على أهمية التوعية حول الاستخدام الآمن للأدوية، خصوصًا في الفئات الشبابية التي قد تكون أكثر عرضة للتناول العرضي أو المتعمد للجرعات الزائدة.

عرض الحالة السريرية

بيانات المريضة

• العمر / الجنس: فتاة تبلغ من العمر 17 عاما
• التاريخ الطبي:
  • لا تعاني المريضة من أمراض مزمنة معروفة أو اضطرابات في الكبد أو حالات طبية أخرى خطيرة.
  • لا يوجد تاريخ من التدخلات الجراحية السابقة أو الاستشفاء.
  • لا يوجد سجل لمحاولات جرعة زائدة من المخدرات السابقة أو مرض.
  • لا يوجد تاريخ طبي مهم سريرياً عند العائلة

القصة السريرية

الشكوى الرئيسية:

تم إحضار المريضة إلى قسم الطوارئ بسبب آلام في البطن بعد تناول 15 جراما من الباراسيتامول قبل 3.5 ساعة تقريبا من الوصول.

القصة المرضية:

• سبب القبول: اشتباه بشأن جرعة زائدة محتملة من الباراسيتامول من قبل الوالدين، الذين أبلغوا بدقة عن توقيت وكمية الابتلاع.
• السياق والظروف: رغم ارتباط الجرعات الزائدة بالأمراض النفسية أو الرغبة في الانتحار في بعض الأحيان، إلا أن المريضة وعائلتها أكدوا عدم وجود تاريخ لأي محاولات إيذاء للنفس أو مشكلات نفسية. وهذا يشير إلى أن الجرعة الزائدة قد تكون عَرَضية بسبب سوء التقدير أو المدخول غير المقصود بدلا من إيذاء النفس المتعمد.

الأعراض الأولية للوصول:

• ألم شرسوفي خفيف دون غثيان أو قيء.
• لا يوجد يرقان أو علامات أخرى لتلف الكبد في هذه المرحلة
• لا توجد شكاوى من الدوخة أو صعوبة التنفس أو الضعف العام، مما يشير إلى حالة حيوية مستقرة

الفحص السريري عند الوصول:

الفحص السريري:

العلامات الحيوية:

• معدل ضربات القلب HR: 90 نبضة في الدقيقة (عادي)
• ضغط الدم HP: 110/65مم زئبق (طبيعي)
• درجة الحرارة: 37.1 درجة مئوية (طبيعي)
• تشبع الأوكسيجين SpO_2: 98% (طبيعي)
• فحص البطن: إيلام شرسوفي عند الجس، دون تضخم الكبد والطحال
• لا توجد علامات على التسمم الحاد أو الاعتلال العصبي، مما يشير إلى استقرار المرحلة المبكرة

الفحوصات المخبرية:

• مستوى الباراسيتامول: 130 ميكرو مول / لتر (بعد 11 ساعة من الابتلاع، يعتبر مستوى سام)
• الإنزيمات الكبدية (ALT / AST): ضمن الحدود الطبيعية (< 46 وحدة / لتر)، مما يشير إلى عدم إصابة الكبد في هذه المرحلة المبكرة
• تعداد الدم الكامل (CBC):
  • كريات الدم البيضاء: 13100 (زيادة خفيفة في عدد الكريات البيضاء)
  • الهيموغلوبين Hb: 10.6غ / ديسيلتر (فقر دم خفيف)
  • INR : 1.1 (طبيعي) ، مما يشير إلى عدم  وجود اضطرابات خثارية في الوقت الحالي.

التشخيص النهائي

تسمم حاد بالباراسيتامول.

التدخل العلاجي

بناءً على نتائج الفحوصات والمعلومات السريرية، تم تطبيق البروتوكول العلاجي الفوري لتجنب تطور التسمم إلى مراحل أكثر خطورة:

1. الفحم النشط:
   1. تم إعطاء50  جرامًا عبر أنبوب أنفي معدي خلال 4 ساعات من التناول لتقليل امتصاص الباراسيتامول المتبقي.
2. العلاج بـ N-acetylcysteine (NAC):
   1. تم إعطاء 7500 ملغ في الساعة الأولى، تلتها 2500 ملغ خلال 3 ساعات، ثم 5000 ملغ بشكل تدريجي على مدى 16 ساعة.يهدف هذا البروتوكول إلى إعادة مستويات الغلوتاثيون في الجسم، مما يساعد على تحييد NAPQI وحماية الكبد من التلف.
3. الدعم العلاجي:
   1. محلول ملحي (NS 0.9%): 1.5 لتر للمساعدة في الحفاظ على التوازن السائلي وضغط الدم.
   1. أدوية مضادة للغثيان: تم إعطاء أوندانسيترون (8 ملغ) ثلاث مرات يوميًا للوقاية من الغثيان المحتمل بسبب العلاج.
   1. مثبطات مضخة البروتون (PPI): 40 ملغ يوميًا لحماية المعدة من التقرحات الناتجة عن الأدوية أو التوتر.

المتابعة السريرية

تمت متابعة المريضة بشكل دقيق خلال الأيام الثلاثة الأولى للتأكد استجابة جسمها للعلاج ومنع أي مضاعفات:

التقييم والخطة المستمرة

1. التدخل المبكر: الإدارة الفورية للفحم المنشط و NAC تقلل من خطر تسمم الكبد.
2. رصد:
   1. سيتم تكرار اختبارات وظائف الكبد (ALT ، AST) و INR كل 12-24 ساعة للكشف عن أي إصابة متأخرة في الكبد.
   1. سيتم إجراء تقييم اجتماعي للتأكد من عدم وجود مشاكل نفسية أساسية ساهمت في الجرعة الزائدة.

متابعة الحالة السريرية والمخبرية

تمت متابعة المريضة بشكل دوري لضمان استجابتها للعلاج وتقييم مدى تحسن المؤشرات الحيوية والوظائف الكبدية. فيما يلي تفاصيل المتابعة المخبرية على مدار ثلاثة أيام:

اليوم الأول:

• INR = 1.7، ارتفاع طفيف في INR يشير إلى بداية تأثير التسمم على آلية التخثر، لكنه لا يزال ضمن نطاق يمكن التحكم فيه.
• مستويات السكر في الدم 60-62 ملغ/ديسيلتر مستويات السكر منخفضة قليلاً، مما استدعى متابعة دقيقة لمنع حدوث أي انخفاض شديد.
• إنزيمات الكبد:
  • ALT = 19وحدة/لتر (طبيعي)، AST = 22 وحدة/لتر (طبيعي) إنزيمات الكبد في المستوى الطبيعي، مما يشير إلى عدم وجود تلف كبدي واضح في هذه المرحلة.
• عدد كريات الدم البيضاء (WBC) 10,200 ارتفاع طفيف في عدد خلايا الدم البيضاء، مما قد يعكس استجابة التهابية مبكرة للجسم نتيجة التسمم.

اليوم الثاني:

• انخفاض  INRإلى 1.3، مما يشير إلى تحسن في التخثر واستجابة جيدة للعلاج.
• انخفاض واضح في مستوى الباراسيتامول في الدم إلى90  ميكرو مول/لتر بفضل استخدام الفحم النشط وN-acetylcysteine
• يعكس بقاء الإنزيمات الكبدية (AST: 28، ALT: 25) في مستوياتها الطبيعية استقرار وظيفة الكبد.
• انخفاض طفيف في عدد خلايا الدم البيضاء:9,600 ، مما يشير إلى استقرار حالة الالتهاب، مع تحسن في مستويات السكر لتصبح 82 ضمن النطاق الطبيعي.

اليوم الثالث:

• عودة INR إلى المستوى الطبيعي1.1، مما يدل على تعافي نظام التخثر وعدم وجود تأثير مستمر للتسمم على الكبد.
• استمرار الانخفاض في مستوى الباراسيتامول52  ميكرو مول/لتر (مستوى آمن)، مما يشير إلى فعالية العلاج واستمرار تحسن الحالة.
• بقاء إنزيمات الكبد والكريات البيضاء والسكر ضمن النطاق الطبيعي، مما يدل على عدم وجود أضرار في الكبد أو التهاب مع استقرار في الحالة.

إجراءات ما بعد التخريج وخطة المتابعة

بعد استقرار حالة المريضة وتوقف تسريب N-acetylcysteine، تم تخريجها من المستشفى مع إرشادات واضحة لضمان التعافي التام ومنع أي مضاعفات مستقبلية. تضمنت الخطة التي تم اتباعها بعد التخريج ما يلي:

1. متابعة وظائف الكبد:
   1. تم إجراء فحوصات دورية لإنزيمات الكبد ALT وAST كل أسبوعين لمدة 6 أسابيع بعد الخروج، للتأكد من عدم حدوث أي ضرر متأخر في الكبد.
   1. كشفت المتابعة عن استقرار إنزيمات الكبد ضمن الحدود الطبيعية، مما أكد التعافي التام.
2. النظام الغذائي وتناول السوائل:
   1. التزمت المريضة باتباع نظام غذائي صحي لدعم الكبد أثناء مرحلة التعافي.
   1. كما زادت من تناول السوائل لتحفيز الجسم على التخلص من السموم بشكل طبيعي، مما ساعد في تعزيز الشفاء.
3. تجنب الأدوية التي تؤثر على الكبد:
   1. امتنعت المريضة عن تناول أي أدوية تؤثر على وظائف الكبد، بما في ذلك الباراسيتامول، خلال فترة المتابعة، بناءً على توصيات الفريق الطبي.
   1. ساهم هذا الإجراء في تخفيف العبء عن الكبد ودعم تعافيه بشكل كامل.
4. التثقيف الصحي:
   1. تم تثقيف المريضة وأفراد عائلتها حول مخاطر الجرعات الزائدة من الأدوية. وأكد الطاقم الطبي أهمية اتباع الجرعات الموصى بها والالتزام بالتعليمات الدوائية لتجنب أي حوادث مشابهة.
5. المتابعة النفسية:
   1. بعد تقييم الحالة، تم تقديم دعم نفسي للمريضة نظرًا لأهمية التعامل مع العوامل النفسية المحتملة. تمت إحالتها إلى أخصائي نفسي إذا كان هناك اشتباه في ارتباط التسمم بمحاولة انتحار أو تناول عرضي.
   1. ساهمت هذه المتابعة النفسية في تعزيز الحالة العاطفية للمريضة ومنع أي تكرار للمشكلة.
6. موعد مراجعة بعد أسبوعين:
   1. حضرت المريضة موعد المتابعة بعد أسبوعين من التخريج، حيث تم تقييم حالتها السريرية وفحص المؤشرات الحيوية ووظائف الكبد.
   1. أظهرت النتائج استمرار التحسن وعدم وجود أي مضاعفات طويلة الأمد، مما سمح بإغلاق ملف المتابعة بعد ذلك.

الاستنتاج:

تماثلت المريضة للشفاء بشكل كامل دون أي مضاعفات من خلال هذا التدخل الطبي السريع والدقيق، مما يعكس أهمية التشخيص المبكر والعلاج الفوري في حالات التسمم الدوائي. وأكدت المتابعة الدقيقة والدعم النفسي على أهمية التعامل الشامل مع مثل هذه الحالات، لضمان صحة جسدية ونفسية مستدامة. وتؤكد هذه الحالة أهمية التشخيص المبكر والعلاج المناسب لتجنب حدوث فشل كبدي حاد.

توضيح:

تم علاج هذه الحالة في مشفى القدس المدعوم من منظمة يداً بيد من قبل الأطباء المقيمين د. محمود رمضان ود. حكمت السلطان مقيمان في اختصاص الأمراض الباطنة لدى الهيئة السورية للاختصاصات الطبية سبومز وتحت اشراف الطبيب د عقل اليحيى اختصاصي في الأمراض الباطنة وأمراض الجهاز الهضمي.

للاطلاع على مناقشة حالات الانسمام بالسيتامول اضغط على الرابط هنا

المراجع:

• UpToDate: Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Pathophysiology, presentation, and diagnosis. Updated 2024.