المقدمة

الداء الكبدي المناعي الحمليGestational Alloimmune Liver Disease (GALD)، المعروف سابقاً بداء ترسب الأصبغة الدموية عند حديثي الولادة (neonatal hemochromatosis) أو داء خزن الحديد الوليدي (neonatal iron storage disease)، يمثل اضطراباً نادراً يتسم بفشل كبدي حاد وتراكم الحديد في الأنسجة الكبدية وخارج الكبد (hemosiderosis) خلال الفترات الجنينية وحديثي الولادة. يُعتقد أن GALD يحدث نتيجة استجابة مناعية أمومية غير طبيعية، مشابهة لتلك التي تُشاهد في مرض انحلال الدم الوليدي، حيث يعبر الغلوبولين المناعي من النوع G المشيمة ويؤدي إلى تنشيط سلسلة المتممة لدى الجنين، مما يُسبب تلف الكبد الجنين.
يُعتبر مستوى التلوين المناعي المرتفع لمركب “human C5b-9 complex-anti” (سلسلة المتممة النهائية) علامة مميزة لتشخيص هذا الاضطراب، إلى جانب المستويات المرتفعة من الفيريتين والألفا فيتو بروتين في المصل.
نستعرض في هذا التقرير حالة سريرية لطفل يبلغ من العمر ستة أيام، تم تشخيصه في البداية باليرقان الناتج عن تنافر الزمر الدموية، لكن الأعراض تطورت بسرعة إلى خمول وتثبيط عام، وضخامات حشوية، وذمات، ونوبات إختلاجية، مما استدعى تغيير التشخيص إلى الداء الكبدي المناعي الحملي.

عرض الحالة السريرية

معلومات المريض

• العمر والجنس: ذكر، عمره 6 أيام عند القبول.
• السوابق المرضية:
  • قصة الحمل والولادة غير معروفة تمت في مشفى دون تقرير خروج.
  • زمرة الدم للأم: B سلبي.
  • وفاة شقيق سابق بعمر سنتين نتيجة قصور كبدي حاد.

القصة السريرية الرئيسية

ظهرت أعراض اليرقان في الساعات الأولى بعد الولادة، وأظهرت التحاليل الأولية وجود تنافر في الزمر الدموية (RH). تم إجراء تبديل الدم مرتين باستخدام زمرة دم B سلبية خلال الـ 24 ساعة الأولى مع علاج ضوئي مكثف. ومع مرور الأيام، ظهرت على الطفل علامات خمول وميل للنوم، وتثبيط عام، بالإضافة إلى ضخامات حشوية وذمات انطباعية، كما لوحظت نوبات إختلاجية في اليوم الرابع.
كشفت التحاليل المخبرية عن فقر دم ونقص في الصفيحات واضطراب في التخثر، مما استدعى نقل بلازما وصفيحات للطفل. بعد تدهور الحالة، تمت إحالة الطفل إلى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (NICU).

الفحص السريري عند القبول

• الحالة العامة: دون المستوى، مع خمول واضح وميل للنوم وتثبيط عام.
• الفحص العصبي: منعكس المص ومنعكس مورو سلبيان.
• الجهاز القلبي الوعائي: وجود نفخة قلبية بدرجة 2/6.
• الجهاز التنفسي: كانت المبادلات التنفسية ضمن الحدود الطبيعية.
• الجهاز الهضمي: وجود ضخامة كبدية وطحالية محسوسة، ولون يرقاني شديد.
• الأطراف: وجود وذمات انطباعية، مع نبض محيطي مجسوس.
• عدم وجود تشوهات ظاهرية أو سمات مميزة.

الفحوصات التشخيصية

الاستقصاءات في المشفى المحول

• قبل تبديل الدم:
  • الهيموغلوبين (Hb): 8.3 غ/دل (المعدل الطبيعي: 14-20 غ/دل).
  • البيليروبين الكلي: 17.3 ملغ/دل (المعدل الطبيعي: أقل من 12 ملغ/دل).
  • البيليروبين غير المباشر: 11.3 ملغ/دل، (المعدل الطبيعي غالباً أقل من 1-5 ملغ/دل)
• بعد تبديل الدم الأول:
  • الهيموغلوبين (Hb): 12.6 غ/دل.
  • البيليروبين الكلي: 17.5 ملغ/دل.
  • البيليروبين غير المباشر: 12.2 ملغ/دل، (المعدل الطبيعي غالباً أقل من 1-5 ملغ/دل)
• بعد تبديل الدم الثاني:
  • الهيموغلوبين (Hb): 15.3 غ/دل.
  • البيليروبين الكلي: 12.3 ملغ/دل (المعدل الطبيعي: أقل من 12 ملغ/دل).
  • البيليروبين غير المباشر: 10.45 ملغ/دل، (المعدل الطبيعي غالباً أقل من 1-5 ملغ/دل)
  • البيليروبين المباشر: 1.85 ملغ/دل (الطبيعي أقل من 1 ملغ/دل)
  • CRP: 30 ملغ/دل، (الطبيعي أقل من 1 ملغ/دل)
  • زمن البروثرومبين (PT): 22 ثانية، (الطبيعي 10-14 ثانية)

الاستقصاءات في وحدة NICU

• الهيموغلوبين: 14.2 غ/دل.
• عدد الصفيحات: 60,000 ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 150,000-400,000).
• البيليروبين المباشر: 5.1 ملغ/دل (المعدل الطبيعي: أقل من 1 ملغ/دل).
• الألبومين: 2.6 غ/دل (المعدل الطبيعي: 3.5-5.4 غ/دل).
• الفيريتين: 1981 نانوغرام/مل (المعدل الطبيعي: 25-200).
• البوتاسيوم (K): 3.3 ملمول/لتر (المعدل الطبيعي: 3.5-5.0 ملمول/لتر).
• الكالسيوم (Ca): 3.26 ملغ/دل (المعدل الطبيعي: 9-11 ملغ/دل).
• غازات الدم الشرياني:
  • pH:7.5 (المعدل الطبيعي: 7.35-7.45)
  • pCO2: 39 ملم زئبقي (المعدل الطبيعي: 35-45 ملم زئبقي).
  • HCO3: 37 ملمول/لتر (المعدل الطبيعي: 22-28 ملمول/لتر).

ملاحظة: تم إجراء تحاليل عامة وكانت ضمن الحدود السوية، لم يتم ذكرها في التقرير، تم التركيز فقط على التحاليل غير الطبيعية.

الاستقصاءات الأخرى:

• طبقي المحوري للدماغ: نزف دماغي تحت الجافية خفيف الكمية
• إيكو القلب: أظهر وجود قناة شريانية سالكة صغيرة (PDA) وثقبة بيضوية سالكة (PFO).
• إيكو بطن: ضخامة كبدية طحاليه

التشخيص التفريقي

بعد الاستقصاءات، شملت التشخيصات التفريقية ما يلي:

1. الداء الكبدي المناعي الحملي (GALD).
2. مرض الطعم ضد المضيف (GVHD).
3. متلازمة اللمفاويات البلعميّة الدموية (HLH).
4. أمراض الميتوكوندريا أو أمراض استقلابية.
5. العدوى الفيروسية (TORCH).
6. الإقفار الجنيني.

التشخيص النهائي

الداء الكبدي المناعي الحملي (Gestational Alloimmune Liver Disease – GALD).

التدبير

التدخلات العلاجية

• تبديل الدم: تم إجراء تبديل الدم مرتين.
• الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG): بجرعة 1 غ/كغ مع تكرار الجرعة في اليوم التالي.
• حمض ursodeoxycholic : بجرعة 20 ملغ/كغ يومياً لتحسين التدفق الصفراوي.
• إيقاف الرضاعة الطبيعية مؤقتاً: لمنع انتقال الغلوبولين المناعي IgG عبر حليب الأم ريثما يتم العلاج.

استجابة العلاج

• تحسن ملحوظ في مستويات البيليروبين وعودة تدريجية للحالة الطبيعية.
• تراجع ضخامات الأحشاء بشكل تدريجي

النتائج والمتابعة

• تخريج الطفل: تم تخريج الطفل بعد 5 أيام من تطبيق الغلوبيولين المناعي، مع تراجع شبه كامل للضخامات الحشوية.
• التحاليل عند التخريج:
  • الهيموغلوبين: 12.5 غ/دل.
  • عدد الصفيحات: 192,000 ميكرولتر.
  • البيليروبين الكلي: 2 ملغ/دل.
• المراجعة بعد أسبوع: أظهر الطفل تحسناً كبيراً وكان بصحة جيدة.

التوصيات

يجب علاج حالات الحمل اللاحقة باستخدام الغلوبولين المناعي الوريدي بدءاً من الأسبوع الرابع عشر وحتى نهاية الحمل لتقليل احتمالية تكرار الإصابة.

المناقشة

يبدأ الداء الكبدي المناعي الحملي (GALD) في المرحلة الجنينية عندما تعبر الغلوبولينات المناعية الموجهة ضد مستضدات كبد الجنين عبر المشيمة، مما يؤدي إلى حدوث التهابات واضطرابات كبدية خطيرة عند الوليد.[1], [2] يتمثل العلاج بتبديل الدم لتقليل مستوى الغلوبولينات المناعية الضارة، إضافةً إلى تطبيق الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG) لمنع المزيد من الضرر. تمثل هذه الحالة مثالاً كلاسيكياً لأعراض GALD، وتتطلب التدخل السريع والتشخيص المبكر لتحسين النتائج السريرية وتقليل الوفيات المرتبطة بهذا الاضطراب.

الاستنتاج

يعتبر كل من التشخيص المبكر والتدخل الفوري باستخدام العلاج المناعي، من أفضل الخيارات لتحسين النتائج وتقليل معدلات الوفيات المرتبطة بـ .GALD كما تعتبر زيادة الوعي الطبي حول هذا الاضطراب ضرورية لضمان التعرف عليه وتقديم الرعاية المناسبة في الوقت المناسب.

تنويه

تم تدبير هذه الحالة وعلاجها في مشفى يداً بيد للأطفال والنسائية المدعوم من منظمة يداً بيد للإغاثة والتنمية، وذلك من قبل الأطباء المقيمين في اختصاص طب الأطفال في الهيئة السورية للاختصاصات الطبية سبومز، الدكتور صطيف الأحمد والدكتور أحمد الكردي وبإشراف الطبيب الاختصاصي في طب الأطفال وحديثي الولادة الدكتور عبد المحسن الحسن.

المراجع

[1] A. Wehrman MD and K. M Loomes MD, “Causes of cholestasis in neonates and young infants,” 2024, UpToDate. [Online]. Available: https://www.uptodate.com/contents/causes-of-cholestasis-in-neonates-and-young-infants?search=gestational%20alloimmune%20liver%20disease&source=search_result&selectedTitle=2%7E4&usage_type=default&display_rank=2%23H23
[2] A. G. Feldman and P. F. Whitington, “Neonatal hemochromatosis,” Dec. 2013. doi: 10.1016/j.jceh.2013.10.004.