إنقاذ حالة ربوية مهددة للحياة في أحد المشافي المعتمدة للتدريب في الهيئة السورية للاختصاصات الطبية

القصة المرضية:

تم إحضار مريضة تبلغ من العمر 70 سنة إلى قسم الإسعاف في مشفى الرحمة دركوش المدعوم من الرابطة السورية للمغتربين السوريين SEMA. كان في استقبالها الطبيب المقيم في قسم الأمراض الباطنة د. قصي رشواني. بقصة زلة تنفسية شديدة مع زرقة محيطية وبرودة اطراف مع تعرق غزير وتهيج وسعال جاف وتدهور في الوعي.

السوابق المرضية:

ربو قصبي وارتفاع توتر شرياني.

الفحص السريري:

 العلامات الحيوية: الضغط 116/62 مم ز، النبض 100/د، الأكسجة 75%.

الحالة العامة: كانت المريضة واعية غير متجاوبة وغير متوجهة مع زلة تنفسية شديدة.

إصغاء الصدر: كان الصدر صامتا وباقي الفحص ضمن الطبيعي.

تم تشخيص المريضة على أنها حالة ربوية شديدة

التدبير الأولي:

تم وضع المريضة على قناع أوكسجين جريان عالٍ10 ليتر/د، مع فتح خط وريدي وإعطاء المريضة موسعات قصبية إنشاقية ومنبهات بيتا قصيرة الأمد سالبوتومول salbutamol إرذاذ مستمر، مع المضادات الكولينرجية قصيرة الأمد ابراتروبيومipratropium ، ثم إعطاء للمريضة 200 ملغ هيدروكورتيزون.hydrocortisone  لكن لم يحدث تحسن عند المريضة وازدادت الزلة التنفسية وتدهور الوعي لذلك تم اتخاذ القرار بإشراف الدكتورة نسيمة غزال اختصاصية الأمراض الصدرية المشرفة بنقل المريضة إلى قسم العناية المشددة وتطبيق سلفات المغنيزيوم 2 غرام ضمن 100 سيروم ملحي خلال 20 دقيقة ومع ذلك استمرت الزلة التنفسية وتدهور الوعي وتطور لدى المريضة هبوط ضغط شرياني واصبح 80/50 مم ز. تم أخذ القرار بوضع المريضة على جهاز التهوية الآلية واثناء تنبيب المريضة تطور لديها توقف قلب وتنفس وإجراء انعاش قلبي رئوي لمدة دقيقتين ثم تم استعادة النظم القلبي الجيبي، تم وضع المريضة على جهاز التهوية الآلية مع اعتماد إعدادات الحالة الربوية التالية:

• نظام vcv
• الحجم الجاري TV:  6-8مل /كغ من الوزن المثالي
• عدد حركات التنفس:8-14  حركة بالدقيقة
• معدل جريان عالي 60 ليتر/دقيقة
• نسبة الشهيق إلى الزفير  1:4-1:5
• قيمة PEEP أول ساعتين ثم رفع القيمة إلى 3-5

تم إرخاء المريضة بالكيتامين والميدازولام مع الاستمرار بالستيروئيدات القشرية والموسعات القصبية. إضافة إلى المراقبة.

المتابعة:

تمت متابعة المريضة، وبعد 12 ساعة حدث تحسن في إشباع الأوكسجين SPO₂=94 وتحسن في الوعي. تقرر بعد ذلك فطام المريضة عن جهاز التهوية الآلية مع علامات حيوية مستقرة (النبض 91 /د، الضغط 151/96 مم ز والأكسجة 95%). وفي اليوم التالي تم تخريج المريضة إلى الجناح بحالة عامة جيدة وبقيت المريضة في الجناح لمدة 24 ساعة ثم تم تخريجها إلى المنزل بحالة عامة جيدة مع وصف الأدوية المناسبة للحالة.

المناقشة:

تعريف الحالة الربوية: هي تفاقم حاد عند مرضى الربو لا يستجيب للمعالجة بالموسعات القصبية والستيروئيدات القشرية، وتعتبر حالة مهددة للحياة ناجمة عن انسداد الطرق الهوائية. يتضمن علاج الحالة الربوية بالإسعاف:

1. أوكسجين بحريان عالٍ
2. 2-      موسعات قصبية إنشاقية (شادات بيتا سريعة التأثيرSABA+ المضادات الكولنرجية قصيرة الأمد SAMA)
3. ستيروئيدات جهازية وهي حجر الأساس في المعالجة (ميتيل بريدنيزولون 1-2 ملغ/كغ أو هيدروكورتيزون)
4. 4-      سلفات المغنيزيوم 2 غرام خلال20  دقيقة ضمن100  مل سيروم ملحي نظامي أو سكري

لم تستجب حالة المريضة في قسم الإسعاف على العلاجات السابقة، لذلك تم قبولها في وحدة العناية المشددة وتتضمن معايير قبول مريض الحالة الربوية للعناية المشددة:

1. فشل التحسن رغم العلاج الكافي بالموسعات القصبية (كما في حالة هذه المريضة)
2. الصدر الصامت (كما في حالة هذه المريضة)
3. ارتفاعCO₂  رغم العلاج (لم نتمكن من تقييم غازات الدم بسبب تدهور المريضة السريع)
4. وجود عوامل خطورة ( قبول سابق في العناية + وضع على جهاز التهوية الآلية)

بعد تدهور وعي المريضة والحالة الهيمودينامكية تم وضعها على التهوية الآلية وتتضمن استطبابات التهوية الآلية:

1. توقف التنفس (والذي حدث عند هذه المريضة في العناية المشددة)
2. تدهور الوعي (كما في حالة هذه المريضة)
3. القصور التنفسي الوشيك
4. نقص الأكسجة المعند (كما في حالة هذه المريضة)

يحمل التنبيب عند مرضى الحالة الربوية خطورة عالية لحدوث توقف قلب ويحتاج التنبيب وجود شخص ذو خبرة مع مراقبة حثيثة في الساعات الأولى، كما يتوجب استعمال أنبوب ذو قطر كبير8  عند الرجال و7.5 عند الإناث. كما تم استخدام الكيتامين أو البروبوفول لأنهما يحملان خاصية موسعة للقصبات. ويتم ضبط إعدادات المنفسة عادة كما يلي:

• توجيه المعالجة في البداية لمنع تشكل auto peep
• استعمال حجوم منخفضة 6-8 مل/كغkg
• عدد حركات تنفس منخفض 8-14/الدقيقة
• معدل جريان عالي حوالي 60 ليتر/دقيقة
• وضع قيمة PEEP  منخفضة بين 3-5