حالة إسعاف مريضة يافعة تسمم بدواء الكاربامازبين

القصة المرضية:

تم إحضار المريضة أ. ش.، 15 عاماً، إلى قسم الطوارئ وهي في حالة غيبوبة تامة. لم تستجب المريضة لأي منبهات صوتية أو ألمية. لدى المريضة تنفس تلقائي وزلة تنفسية، مصحوبًة بسحب ضلعي. وكان النبض المحيطي واضحا، ولم تكن هناك آثار كدمات على الوجه أو الجسم. لم تكن هناك علامات على وجود زبد أو عض على اللسان، وكانت حدقة العين متوسعة ومتفاعلة قليلاً. لم يكن عند المريضة وضعية محددة للجسم. وكان السكر في الدم الإصبعي 154.

أفادت عائلة المريض أن المريضة تناولت عدة أقراص من دواء في الليلة السابقة، وكان معهم صورة للعبوة. نامت المريضة طوال الليل ولم تستيقظ في الصباح. لم تكن هناك تقارير عن حدوث تشنجات، لكن المريضة تقيأت كمية كبيرة مرة واحدة. بعد ذلك قدم الأهل صورة الدواء المتناول، تبين أنه كاربامازبين Carbamazepine 400 ملغ بكمية غير معروفة ولكن قالوا إنه متبقى من عبوة تحوي 100 حبة فقط 50.

الفحص السريري:

خلال إصغاء الصدر خراخر خشنة تملأ الساحتين الرئويتين. فحص البطن لين ومتنفس. الفحص العصبي: كانت حدقة العين متوسعة وضعيفة التفاعل، وكانت المنعكسات طبيعية، وكان بابنسكي غائباً في كلا الطرفين، مع تصنيف غلاسكو 6/15

العلامات الحيوية:

• ضغط الدم: 95/63 ملم زئبق
• الأكسجة: 82% تلقائية
• النبض: 120 منتظم
• معدل التنفس: 24
• درجة الحرارة:39.5 درجة مئوية تحت الإبط

التدبير الإسعافي الأولي:

تم نقل المريضة إلى وحدة العناية المركزة وتم تنبيبها. أثناء التنبيب، خرج القيح من الأنبوب، لذلك قمنا بتنظيف القصبات الهوائية باستخدام سيروم ملحي. تم إعطاء المريضة دواء Succinylcholine للاسترخاء والتخدير باستخدام مضخة البروبرافولPropofol  مع جرعات متقطعة من الميدازولام Midazolam. تم وضعها على جهاز التنفس الصناعي مع الإعدادات التالية:

PR: 16, FiO₂: 100, PEEP: 5

الإجراءات التشخيصية:

مع تصوير الصدر بالأشعة السينية وغازات الدم والفحوصات المخبرية، بما في ذلك: مع إجراء صورة صدر وغازات دم وتحاليل مخبرية تشمل:

WBC: 15000, CRP: 40, Creatinine: 0.9, Urea: 34, K: 3.5, Na: 136, AST: 44. ALT: 51. PT: 13, INR:1

PH: 7.415, PO₂: 73, PCO₂: 38

أظهرت صورة الصدر ارتشاحات ثنائية الجانب أشدها باليمين تشير لذات رئة استنشاقية.

الخطة العلاجية:

تم وضع خطة علاجية على الشكل التالي:

• تغطية ذات رئة استنشاقية:
  •  Ceftriaxone 1 غ × 2
  •  فلاجيلMetronidazole  500 ملغ × 3
  • إرذاذ سالبوتامول Salbutamol 6 مرات باليوم،
• غسيل الأمعاء:
  • إضافة بولي إيثيلين غليكول Polyethylene glycol 1.5 لتر/ ساعة إلى حين التأكد من تنظيف الأمعاء، مع فحم فعال بجرعة 1 غ/  كغ × 6
  • بلعة سيروم ملحي 500 مل خلال نصف ساعة، ثم ملحي 100 مل / ساعة
• معالجة عرضية إضافية:
  • إضافة مضاد إقياء أوندانسيترون Ondansetron 8 ملغ × 3،
  • سيتامول 1 غ × 3
• المراقبة:
  • مراقبة تخطيط القلب بسبب خطورة تطور اضطرابات نظم أو زيادة عرضQRS  ومراقبة غازات الدم ABGs × 2

العلامات الحيوية بعد العلاج:

• الأكسجة 99% على جهاز التهوية
• الضغط 112/72 mmHg
• النبض 110
• Ph: 7.33 – PCO₂: 33   PO₂: 90 –
• كما تطورت تغيرات تخطيطية على ECG (عدم انتظام)، حيث تم إعطاء المريضة 100 ميلي مكافئ بيكربونات الصوديوم ضمن نصف لتر سيروم سكري خلال نصف ساعة، تبين زوال عدم الانتظام بإعادة التخطيط.

المتابعة:

• في اليوم التالي حدث استجابة لدى المريضة مع مقاومة لجهاز التهوية الآلية، أجريت محاولة فطام ناجحة. تم إيقاف الفحم الفعال مع إبقاء العلاج العرضي وعلاج ذات الرئة الاستنشاقية.
• المريضة في اليوم الثالث للقبول بحالة جيدة، واعية متجاوبة متوجهة، حرارة متقطعة مع سعال منتج لقشع بلون أبيض لا زلة تنفسية، الفحص العصبي ضمن الطبيعي، منعكسات طبيعية

العلامات الحيوية أثناء المتابعة:

العلامات الحيوية أثناء المتابعة:

• الضغط 130/72 mmHg
• الأكسجة 96% عفوية
• النبض 90

تم تخريج المريضة إلى المنزل بعد الاستقرار مع وصفة:

• تغطية بالصادات Augmentin ((Amoxicillin/clavulanic acid 1 غ × 2
• حال للبلغم carbocisteine شراب × 3
• وقاية للمعدة Lansoprazole 30 ملغ × 1
•  سيتامول 1 غ × 2

المناقشة:

الانسمام بالكاربامازبين

الكاربامازبين هو دواء مضاد للاختلاج يستخدم لعلاج النوبات الجزئية والمعممة، وتخفيف آلام مثلث التوائم، ويعمل كمضاد للاكتئاب. وهو يعمل على مستقبلات متعددة وقنوات شاردية، حيث ينتج تأثيره العلاجي من الارتباط بقنوات الصوديوم في حالتها المثبطة، مما يمنع استقطاب الخلايا ويقلل من إطلاق الغلوتامات.

بالإضافة إلى ذلك، فإن له تأثير مضاد للكولين يظهر بالجرعات العالية، بما في ذلك الجرعات العلاجية. إذا تعرض شخص ما للتسمم بالكاربامازيبين، فقد يظهر حصار قناة الصوديوم على شكل تطاول QRS.

يتم استقلاب الكاربامازبين في الكبدً عن طريق جملة P₄₅₀، عمره النصفي في الجرعات العلاجية 12-17 ساعة ويصل إلى 35 ساعة في الجرعات السمية.

التظاهرات السريرية للتسمم بالكاربامازبين:

يمكن أن تسبب السمية أعراضًا عصبية وقلبية ومضادة للكولين. قد تؤدي السمية الخفيفة إلى النعاس أو الرأرأة أو عدم انتظام ضربات القلب، في حين أن السمية الشديدة يمكن أن تسبب الخمول والنوبات وانخفاض ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب وأعراض مضادات الكولين.

يمكن أن تسبب الجرعة الزائدة من الكاربامازبين عدم انتظام ضربات القلب، وهو أحد الآثار الجانبية الشائعة. في الحالات المتوسطة إلى الشديدة، لوحظ انخفاض ضغط الدم. قد تكشف الفحوصات العصبية عن تغير في الحالة العقلية يتراوح من النعاس إلى فقدان الوعي، مع احتمال الإصابة بالكنع وخلل الحركة. قد يعاني المرضى المصابون بالصرع من نوبات اختلاج. يمكن أثناء فحص العين، ملاحظة رأرأة وتوسيع حدقة العين، وقد يكشف فحص الفم عن جفاف البلعوم والأغشية المخاطية. قد يبدو الجلد ساخنًا وورديًا. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تسبب التأثيرات المضادة للكولين احتباس البول. قد تظهر النتائج المختبرية نقص الكريات البيض، وندرة المحببات، وانخفاض العدد الكامل، ونقص صوديوم الدم، وارتفاع إنزيمات الكبد، وفرط أمونيا الدم.

العلاج:

1. تأمين مجرى هواء سالك عن طريق التنبيب أمر ضروري، خاصة عندما يكون المريض فاقداً للوعي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام الحاصرات العصبية العضلية قصيرة المفعول مثل السكسينيل كولين Succinylcholine  للحث على الاسترخاء.
2. يمكن علاج انخفاض ضغط الدم بإعطاء بلعات من السيروم الملحي. ومع ذلك، ينبغي الانتباه من أجل تجنب الحمل الزائد في المرضى الذين يعانون من اضطرابات عضلة القلب الناجمة عن السمية.
3. في حالة تطاول QRS بسبب حصار قنوات الصوديوم أو عدم انتظام ضربات القلب، فإن تناول 100-150 ميكروجرام من بيكربونات الصوديوم سيكون مفيدًا إذا كان QRS أكبر من 110. وقد تكون هناك حاجة لتكرار الجرعات.
4. الاختلاجات: لعلاج الاختلاجات يمكن إجراء تسريب مستمر للديازيبام Diazepam أو البروبوفول Propofol . . يساعد هذا المزيج من التخدير والعلاج في تدبير النوبات الاختلاجية.
5. تنظيف الجهاز الهضمي: استخدام الفحم المنشط بجرعات متقطعة 1 غرام/كغم بحد أقصى 50 غرام وغسل الأمعاء المستمر باستخدام مادة بولي إيثيلين غليكول Polyethylene glycol بجرعة 2 لتر/ساعة حتى التأكد من تنظيف المستقيم بالكامل.
6. يمكن استخدام غسيل الكلى (الديال الدموي) لمعايرة مستوى الكاربامازبين في الدم.

تنويه:

تم استقبال هذه الحالة وتدبيرها من قبل الطبيبة المقيمة في اختصاص الأمراض الباطنة: د. هبة عتيق، تحت إشراف الطبيب المشرف في اختصاص الأمراض الباطنة د. عبد الرحمن سليمان، في مشفى شام للأمراض الداخلية المدعوم من مؤسسة شام الإنسانية والمعتمدة لتدريب الأطباء المقيمين في اختصاص الأمراض الباطنة في الهيئة السورية للاختصاصات الطبية سبومز.