القصة المرضية:
تم إحضار المريضة (م. ن) 54 سنة إلى قسم الإسعاف في مشفى الشهيد محمد وسيم معاز المدعوم من منظمة الأطباء المستقلون IDA وأحد أهم المراكز التدريبية المعترف بها لدى الهيئة السورية للاختصاصات الطبية (SBOMS) في شمال سوريا، وصلت المريضة غائبة عن الوعي ومحمولةً على نقالة وكان في استقبالها الطبيبة المقيمة في اختصاص طب الطوارئ د. سماهر العلوش حيث تبين بالفحص الأولي أن النبض المركزي غير مجسوس ولا وجود لأصوات القلب.
التدبير الإسعافي:
تم استدعاء كادر الإنعاش سريعاً بالتزامن مع بدء عملية التمسيد من قبل كادر الإسعاف (30 تمسيده مقابل نفسين بالأمبو) وعند وصول الطبيبة المقيمة في اختصاص التخدير د. بيان برغوث قامت بتأمين طريق هوائي متقدم بينما قامت د. سماهر ب فتح خط وريدي بالمرفق مع سحب عينة دموية للتحليل لكشف الأسباب القابلة للعكس وللبدء بإعطاء الأدوية المناسبة، عند نهاية الدورة الأولى وصل د. محمد علي الإبراهيم جهاز الصادم، وهو طبيب مقيم أيضاً في اختصاص التخدير، وقام بتحليل النظم، والذي أظهر غياب الفعالية الكهربائية القلبية (Asystole) ولذلك تابع فريق الإنعاش عملية التمسيد مع اعطاء الادرينالين. بعد الدورة الثانية من الإنعاش تم تحليل النظم والذي أظهر استمرار غياب الفعالية الكهربائية لتستمر عملية الإنعاش لدورة ثالثة والتي أظهرت بنهايتها تحول النظم الى رجفان بطيني (Ventricular Fibrillation) تم تدبيره بالصدم الكهربائي باستطاعة 360 جول (الصادم الكهربائي المتوفر بالمشفى أحادي الطور) ليعود النظم الجيبي مباشرةً مع عودة الدوران. وتم إجراء تصوير FAST بالايكو لنفي انصباب الجنب او التامور او الريح الصدرية. ثم تم نقل المريضة إلى العناية المشددة ووضعت على جهاز التنفس الصناعي مع البدء الفوري بالعلاج بالتبريد ومتابعة دراسة الأسباب التي أدت لتوقف القلب.
التشخيص:
بعد أخذ القصة المفصلة من المرافقين تم تشخيص الحالة بانقطاع التنفس أثناء النوم OSA. كما أن المريضة كانت قد تناولت جرعة مفرطة من مضادات الهيستامين – الجيل الأول
المتابعة
بعد 12 ساعة تقريباً ظهر لدى المريضة بعض الحركات الهادفة، حيث تم إيقاف مضخات التهدئة والتسكين، ثم تبعتها عملية الفطام عن المنفسة وبعد 24 ساعة استعادت المريضة وعيها بشكل جيد وتم تخريجها بعد عدة أيام الى المنزل بصحة جيدة.
فريق الإنعاش :
- د. محمد علي الإبراهيم طبيب مقيم تخدير و عناية مشددة
- د. بيان برغوث طبيبة مقيمة تخدير و عناية مشددة
- د. سماهر العلوش طبيبة مقيمة طوارئ
- الاختصاصي المشرف في الأمراض الباطنة: د. عبد الحنان جوجة
- الاختصاصي المشرف في العناية المشددة : د. أنس العبد الله
المناقشة:
في تقرير الحالة هذا تم عرض حالة لسيدة بعمر 54 سنة تعرضت لتوقف قلب وخضعت لإنعاش قلبي رئوي ناجح (CPR). تعتبر الحالة المذكورة واحدة من الحالات الحرجة التي تستلزم تدخلًا سريعًا وفعالًا للإنعاش القلبي الرئوي. حيث تم استدعاء فريق الإنعاش بشكل فوري عند وصول المريضة، وتم تقديم الرعاية الطبية الملائمة للتعامل مع حالة توقف القلب. تم تحديد عدة إجراءات رئيسية عالية الجودة لضمان الإنعاش الناجح للمريضة وسنفصل فيها:
أولاً:
تم تقديم عملية التمسيد القلبي الرئوي فور وصول المريضة بمقدار محدد وهو 30 تمسيده مقابل النفسين، وتم العمل على تأمين طريق هوائي متقدم فور وصول كادر الانعاش. تم فتح الخط وريدي في المرفق. تم استخدام الأدوية المناسبة، بما في ذلك الأدرينالين، لتحفيز نشاط القلب.
ثانياً:
بعد الدورة الثانية من الإنعاش، تم تحليل النظم بنهاية كل دورة و هي عبارة عن دقيقتين وتم اتخاذ الإجراء المناسبة في كل مرة ، ففي المرتين الأوليتين كان غياب الفعالية الكهربائية القلبية هو النظم المسيطر و الذي اتخذ فيه قرار استمرار عملية التمسيد و إعطاء الأدرينالين و استخدام الصدمة الكهربائية في الدورة الثالثة عند ظهور نظم الرجفان البطيني وقد كانت قيمة الصدم مرتفعة (360 جول) نظراً لان الجهاز المستخدم في الإسعاف من النوع أحادي الطور اما في الأجهزة الحديثة (ثنائية الطور) فتكون قيمة الصدم الكافي (200 جول) فقط.
ثالثاً:
تم مناقشة الأسباب المحتملة لتوقف القلب اثناء عملية الإنعاش من خلال التحاليل و الاستقصاءات التي أجريت اثناء فترة الإنعاش إضافة الى القصة السريرية المفصلة بعد عودة الدوران العفوي و التي بينت ان لدى المريض سببين مهمين وهما نقص الأكسجة الناجم عن انقطاع التنفس اثناء النوم و التسمم بمضاد الهيستامين و قد اختصرت هذه الأسباب بالجدول الآتي:
| الأسباب القابلة للعكس في توقف القلب | |||
| H’s | العلاج | T’s | العلاج |
| Hypovolemia: نقص الحجم | سوائل وريدية او دم | Toxins: السموم | الترياق النوعي |
| Hypoxia: نقص الأكسجة | أوكسجين | Tamponade (cardiac): السطام القلبي | بزل التامور بالإبرة |
| Hydrogen ion: الحماض | بيكربونات الصوديوم | Tension Pneumothorax: الريح الصدرية الضاغطة | تخفيف الضغط |
| Hypokalemia: انخفاض بوتاسيوم الدم | كلور البوتاسيوم | Thrombosis (coronary): الخثار الإكليلي | حالّات الخثرة |
| Hyperkalemia: فرط بوتاسيوم الدم | غلوكونات أو كلوريد الكالسيوم | Thrombosis (pulmonary): الخثار الرئوي | حالّات الخثرة |
| Hypothermia: انخفاض الحرارة | التدفئة | ||
رابعاً:
بعد عودة الدوران العفوي لم ينتهي دور فريق الإنعاش انما تم نقل المريضة بعد تأمين الاستقرار الهيموديناميكي إلى العناية المشددة وتوصيلها بجهاز التنفس الصناعي لضمان توفير التهوية المناسبة بغية الحصول على الأكسجة فوق 94%. ونظراً لان المريضة ما زالت غير واعية تم البدء بالعلاج بالتبريد للمريضة وذلك للحد من الإصابة الدماغية المحتملة بسبب فترة توقف القلب.
تظهر هذه الحالة أهمية الاستجابة السريعة والفعالة في حالات توقف القلب. كان هناك تعاون فعال بين أعضاء فريق الإنعاش، بدءًا من الطبيبة المقيمة في اختصاص طب الطوارئ التي قامت بالتقييم الأولي للمريضة وبدء التمسيد، وصولًا إلى الأطباء المقيمين في اختصاصات التخدير والعناية المشددة الذين قاموا بتأمين الطريق الهوائي المتقدم وتحفيز النظم القلبية.
من الجوانب الأخرى التي يجب ملاحظتها، تم تشخيص انقطاع التنفس أثناء النوم OSA كإحدى الأسباب المحتملة لحدوث توقف القلب في هذه الحالة. هذا التشخيص يبرز أهمية تقييم ومعالجة اضطرابات التنفس أثناء النوم للحد من حدوث حالات توقف القلب.
الخلاصة
توضح هذه الحالة الأهمية البالغة للإنعاش القلبي الرئوي السريع والفعال في حالات توقف القلب. تحقيق نجاح الإنعاش يعتمد على التقييم السريع والتدخل المناسب.
