المقدمة

الغرق هو قضية صحية عامة حرجة، حيث يودي بحياة ما يقرب من 236000 شخص سنويًا في جميع أنحاء العالم، مما يجعله ثالث سبب رئيسي للوفاة بسبب الإصابة غير المتعمدة على مستوى العالم14. في الولايات المتحدة، يبلغ متوسط عدد الوفيات بسبب الغرق غير المتعمد أكثر من 4000 حالة سنويًا، مع وجود فئات سكانية محددة، مثل الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 و4 سنوات، معرضة للخطر بشكل خاص.(The Latest Drowning Statistics n.d.)
في عام 2002، عرّفت منظمة الصحة العالمية الغرق بأنه “عملية التعرض لضعف التنفس نتيجة الغمر في سائل.”(Organization 2023) يبدأ الغرق بانقطاع التنفس بسبب غمر مجرى الهواء تحت سطح الماء أو عندما يُغطّى الوجه بالماء.
يمكن أن تؤدي حوادث الغرق شبه الكامل إلى مضاعفات تنفسية حرجة نتيجة استنشاق الماء، مما يؤدي إلى ضائقة تنفسية حادة مشابهة لتناذر الشدة التنفسية الحادة (ARDS). تشمل العوامل المساهمة في حدوث الضائقة التنفسية الحادة زيادة النفاذية الوعائية، والتهاب الأنسجة الرئوية، والتجمع السائلي داخل الحويصلات الهوائية، مما يؤدي إلى اختلال تبادل الغازات وانخفاض أكسجة الدم.(Siegel MD 2024a) نستعرض في هذا التقرير الحالة السريرية لمريض يبلغ من العمر 16 عاماً وصل إلى قسم الطوارئ مصاباً بضائقة تنفسية بعد حادثة غرق شبه كامل. تضمنت الاستراتيجيات العلاجية التدخل بالأكسجين عالي التدفق، واستخدام المضادات الحيوية، بالإضافة إلى التهوية غير الغازية.

عرض الحالة السريرية

بيانات المريض

• العمر والجنس: ذكر، 16 عاماً
• التاريخ الطبي: لا يوجد تاريخ مرضي سابق معروف موثق

الشكوى الرئيسية

• صعوبة في التنفس وضائقة تنفسية بعد حادثة غرق شبه كامل في بركة مائية.

القصة المرضية

السبب الرئيسي للقبول:

وصل المريض إلى قسم الطوارئ بعد تعرضه لحادثة غرق شبه كامل في بركة مائية، حيث كان مغموراً تحت الماء لمدة غير معروفة مع فقد وعي. أبلغت العائلة عن معاناة المريض من صعوبة في التنفس وضائقة تنفسية بدأت بعد عدة ساعات من الحادثة.

الأعراض الأولية عند الوصول

• صعوبة في التنفس وضائقة تنفسية حادة.
• فقدان الوعي التام أثناء الغرق، مع استعادته قبل الوصول إلى الطوارئ.

الفحص السريري

• الجهاز العصبي: المريض متيقظ ويستجيب للمنبهات، مع درجة وعي (GCS) 15/15.
• الجهاز التنفسي: سماع خراخر ناعمة منتشرة في كلا الساحتين الرئويتين.
• الجهاز القلبي الوعائي: أصوات القلب(S1 وS2) منتظمان، ولا توجد نفخات.
• الجهاز الهضمي: البطن لينة وغير ممضة.
• الحدقات: متفاعلة مع الضوء في كلا الجانبين.
• الأطراف: لا توجد وذمات أو شذوذات ملحوظة.
• العلامات الحيوية:
  • ضغط الدم: 100/60 ملم زئبق، النبض: 123 ضربة في الدقيقة، اشباع الأكسجين: 78% على الهواء المحيط، سكر الدم: 90 ملغ/دل

الفحوصات التشخيصية

• صورة الصدر البسيطة: أظهرت ارتشاحات رئوية في الساحتين.
• تخطيط القلب الكهربائي (ECG): تسرع قلب جيبي.
• تحاليل الدم المخبرية:

– الكريات البيضاء (WBC): 15,400 كرية /ميكرو ليتر (الطبيعي 4500-11000)، زيادة معتدلة تشير إلى وجود التهاب.
– باقي الفحوصات: ضمن الحدود الطبيعية باستثناء ارتفاع البروتين الارتكاسي(CRP) 112 ملغ /دل (الطبيعي أقل من 10 ملغ /دل)، مما يشير إلى وجود التهاب.

قائمة التحاليل المخبرية

Parameter	Result	Normal Range
White Blood Cells (WBC)	15,400 cells/µL	4,500-11,000 cells/µL
Hemoglobin (HGB)	13.6 g/dL	13.5-17.5 g/dL for males
Platelets (PLT)	167,000 cells/µL	150,000-450,000 cells/µL
Creatinine	1.0 mg/dL	0.7-1.3 mg/dL for males
ALT	34 U/L	7-56 U/L
C-Reactive Protein (CRP)	112 mg/L	<10 mg/L
INR	1.1	0.8-1.2
Chloride (Cl)	103 mEq/L	96-106 mEq/L
Potassium (K)	4.8 mEq/L	3.5-5.0 mEq/L
Sodium (Na)	135 mEq/L	135-145 mEq/L
Lactate	2.3 mmol/L	0.5-2.2 mmol/L
HCO3-	22.3 mEq/L	22-28 mEq/L
Creatine Phosphokinase (CPK)	224 U/L	30-200 U/L
Urine Analysis – Red Blood Cells (RBC)	2-4 cells/HPF	0-3 cells/HPF
Urine Analysis – White Blood Cells (WBC)	50-60 cells/HPF	0-5 cells/HPF
Arterial Blood Gas (ABG) – pH	7.42	7.35-7.45
Arterial Blood Gas (ABG) – Po2	54 mmHg	75-100 mmHg
Arterial Blood Gas (ABG) – Pco2	34.8 mmHg	35-45 mmHg

التشخيص الأولي:

استناداً إلى العرض السريري، والفحص البدني، والفحوصات الأولية، تم تحديد التشخيص المبدئي على أنه إصابة رئوية ناتجة عن الغرق، تتماشى مع تناذر الشدة التنفسية الحادة (ARDS) بدرجة خفيفة.

التدخل العلاجي

التدابير الإسعافية

تدبير المجرى الهوائي:

كان المجرى الهوائي للمريض مفتوحاً كون المريض واعياً، تم استخدام قناع مع كيس خزان للأكسجين عالي التدفق بسعة 10-15 لتر/دقيقة لضمان أكسجة كافية، بالنظر إلى انخفاض مستوى الأكسجين. كانت نسبة الأكسجة الأولية 78% على الهواء المحيط.

الإنعاش بالسوائل:

تم تثبيت خطين وريدين كبيري القطر، وإعطاء سوائل وريدية للحفاظ على الاستقرار الديناميكي الدموي.

التهوية غير الغازية

بعد فشل التحسن في الأكسجة باستخدام القناع مع كيس الخزان، تقرر البدء في استخدام جهاز الضغط الإيجابي المستمر (CPAP) بمعدل جلسةٍ كل ساعتين لتحسين التهوية وتقليل إجهاد الجهاز التنفسي. تم استخدام جهاز الضغط بالإعدادات التالية: PSV 10، Itriger 2، Rise T 4، PEEP 6.

العلاج الدوائي

المضادات الحيوية: بدأ العلاج بميروبينيم (Meropenem) لتغطية الاحتمالية العالية لحدوث ذات رئة استنشاقية نتيجة الغرق، نظراً لطيف تغطيته الواسع ضد البكتيريا الهوائية واللاهوائية، وفعاليته المثبتة في علاج الالتهابات الرئوية الاستنشاقية.(Pacifici 2024)

التحضير للتنبيب عند الحاجة مع المراقبة المستمرة.

المتابعة

تمت مراقبة حالة المريض بعناية في وحدة العناية المركزة مع متابعة دقيقة للعلامات الحيوية ومستويات الأكسجة. أظهر المريض تحسناً تدريجياً في مستويات الأكسجة بعد الاستخدام المتكرر لجهازCPAP، حيث انخفض معدل ضربات القلب تدريجياً، وتحسنت نسبة الأكسجة (وصلت إلى 94%) بعد 24 ساعة من بدء العلاج.
أظهرت حالة المريض في اليوم الثالث من العلاج استقراراً ملحوظاً، مما سمح بالبدء في تقليل الاعتماد التدريجي على جهاز الضغط الإيجابي المستمر (CPAP). تحسنت العلامات الحيوية للمريض مع مرور الوقت بشكل واضح، وأصبحت مستويات الأكسجة ضمن المعدل الطبيعي دون الحاجة لدعم إضافي بالأكسجين.

تم إجراء صورة صدر جديدة لتقييم التحسن، وأظهرت النتائج تحسناً ملحوظاً في الحالة الرئوية. كما أظهرت التحاليل المخبرية انخفاضاً تدريجياً في مستوى البروتين الارتكاسي (CRP) إلى 34 ملغ /دل، وعودة عدد الكريات البيضاء إلى المستوى الطبيعي (9.400 كرية / ميكرو ليتر)، مما يشير إلى تحسن ملحوظ في حالة ذات الرئة الاستنشاقية.

خطة المتابعة بعد التخريج

في اليوم الرابع، وبعد التأكد من استقرار الحالة من خلال الفحص النهائي، تقرر تخريج المريض مع توجيهات واضحة للمتابعة في العيادة الخارجية لاستكمال عملية التعافي. تضمنت التوصيات:

• متابعة دورية في العيادة: لمراقبة تقدم حالة التنفس وأي مضاعفات محتملة.
• تجنب الأنشطة المائية: مدة تتراوح من 4 إلى 6 أسابيع أو حتى التأكد من الشفاء الكامل للرئتين، وذلك لتجنب حدوث أي مضاعفات مستقبلية.
• استشارة دعم نفسي: لتقييم أي آثار نفسية للحادثة وتقديم الدعم اللازم، خاصة لتجنب تطور اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD).

الاستنتاج

تسلط هذه الحالة الضوء على أهمية التدخل السريع والعلاج المتكامل في حالات الغرق شبه الكامل، وخاصة في التعامل مع الضائقة التنفسية الحادة. يمكن أن يلعب استخدام التهوية غير الغازية والعلاج المبكر بالمضادات الحيوية دوراً محورياً في تحسين النتائج العلاجية واستقرار الحالة بشكل مستدام.

تنويه

تم علاج هذه الحالة في مشفى القدس التابع لمنظمة يداً بيد، وتمت متابعة الحالة من قبل الطبيب د. عبد الرزاق هلال المقيم في اختصاص الأمراض الباطنة، تحت إشراف أطباء العناية المشددة والصدرية د. محمد دله ود. عمار كيصوم.

المراجع:

Organization, World Health. 2023. “Drowning.” https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/drowning.
Pacifici, Gian Maria. 2024. “Clinical Pharmacology of Meropenem.” Biomedical Journal of Scientific & Technical Research 55(2). doi:10.26717/bjstr.2024.55.008684.
Siegel MD, Mark D. 2024a. “UpToDate.” https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-distress-syndrome-clinical-features-diagnosis-and-complications-in-adults.
Siegel MD, Mark D. 2024b. “UpToDate.” https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-distress-syndrome-clinical-features-diagnosis-and-complications-in-adults.
The Latest Drowning Statistics.