المقدمة

الانسداد الشرياني الحاد ومتلازمة مخرج الصدر المرتبطة بالضلع الرقبية هما حالتان نادرتان، حيث يظهر تشوه الضلع الرقبية في حوالي 0.6% من البشر، وغالباً ما يكون دون أعراض. ومع ذلك، في بعض الحالات النادرة، قد يؤدي هذا التشوه إلى مضاعفات وعائية خطيرة مثل تمدد الشريان تحت الترقوة. التشخيص المبكر والتدخل السريع هما أمران حيويان لتجنب مضاعفات قد تصل إلى فقدان الطرف أو الوفاة.

نستعرض في هذا التقرير حالة مريضة تبلغ من العمر 38 عاماً، تم تشخيصها بحالة متلازمة مخرج صدر مع انسداد شرياني حاد، وتم تدبيرها جراحيا بشكل ناجح أسفر عن استعادة جريان الدم بشكل طبيعي، مع تحسن ملحوظ في حالتها الصحية.

عرض الحالة:

تم استقبال حالة مريضة تبلغ من العمر 38 عاماً في قسم الطوارئ في المشفى الجراحي التخصصي في إدلب، كانت المريضة تعاني من أعراض تنميل وخدر مصحوبة بألم شديد في الطرف العلوي الأيسر، بالإضافة إلى شعور بالبرودة. أجرى الفريق الطبي الفحوصات اللازمة، بما في ذلك التصوير الطبقي المحوري مع الحقن بالصبغة، الذي كشف عن انسداد حاد في الشريان العضدي نتيجة ضغط ضلع رقبية على الأوعية تحت الترقوة، مما أدى إلى توسع غير طبيعي (أم دم) في الشريان تحت الترقوة

التدبير الجراحي:

نظراً لخطورة الحالة، تم اتخاذ قرار بالتدخل الجراحي الفوري، والذي تم على مرحلتين:

1.    المرحلة الأولى:

• الإجراء: إزالة الصمة باستخدام قسطار فوغارتي بهدف استعادة التروية الدموية للطرف العلوي المتأثر.تم استخراج الخثار بنجاح، مما أدى إلى تحسن فوري في تدفق الدم إلى الطرف العلوي واستعادة حيويته.

2.    المرحلة الثانية:

• الإجراءات الجراحية: شملت هذه المرحلة تحضير المريض لعملية جراحية أوسع تم فيها، استئصال الضلع الرقبية الذي كان يسبب الضغط على الأوعية الدموية، بالإضافة إلى خزع العضلات الأخمعية الأمامية والمتوسطة لتخفيف الضغط عن الحزمة الوعائية العصبية. كما تم استئصال أم الدم الشريان تحت الترقوة، ووضع وصلة صنعية مدعمة مع إجراء مفاغرة نهاية – نهاية بين الوصلة المدعمة والشريان تحت الترقوة لضمان استمرارية التروية الدموية. إلى باقي الطرف بعد تضرره من الانضغاط المسبب من الضلع الرقبية.أظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية بعد انتهاء الجراحة، تدفقاً دموياً جيداً وفعالاً، مما يدل على نجاح العملية واستعادة الوظائف الدموية بشكل كامل.

الخلاصة:

تسلط هذه الحالة الضوء على أهمية التشخيص المبكر والتدخل الجراحي الفوري لعلاج الانسداد الشرياني الحاد الناتج عن تشوه الضلع الرقبية. أثبت النهج الجراحي المكون من مرحلتين، الذي جمع بين إزالة الصمة وتصحيح التشوه، فعاليته في استعادة تدفق الدم ومنع المضاعفات الخطيرة.

تشير الحالة إلى ضرورة الاشتباه بمتلازمة مخرج الصدر لدى المرضى الذين يعانون من إقفار الأطراف العلوية مصحوباً بأعراض عصبية. قد تؤدي تشوهات الضلع الرقبية إلى مضاعفات وعائية خطيرة تتطلب تدخلاً سريعاً من مختلف التخصصات. حيث وفّر التدخل الجراحي بمرحلتيه إنقاذاً فورياً للطرف، مع التخطيط لتصحيح التشوه الأساسي، وضمنت الوصلة الصنعية استقرار الأوعية على المدى الطويل.

متلازمة مخرج الصدر Thoracic Outlet Syndrome

الانسداد الشرياني الحاد ومتلازمة مخرج الصدر (TOS) المرتبطة بالضلع الرقبية هي حالات نادرة يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات خطيرة، بما في ذلك نقص تروية الأطراف وفقدان الأصابع أو الأطراف المحتمل.

تشير الدراسات الشعاعية إلى أن الضلع الرقبية موجودة في أقل من 1% من عامة الناس. ومع ذلك، فقد أظهرت الأبحاث أن انتشارها يمكن أن يختلف بشكل كبير، ويتراوح من 0.58% إلى 6.2%، اعتماداً على السكان المحددين الذين تمت دراستهم. مع بقاء العديد من الأفراد بدون أعراض.(1) ومع ذلك، في بعض الحالات، يمكن أن تضغط هذه الاختلافات التشريحية على الهياكل العصبية الوعائية، مما يؤدي إلى اعتلال كبير.

الأعراض السريري والتشخيص

قد يعاني المرضى الذين يعانون من الضلع الرقبية من نقص تروية الأطراف العلوية وأعراض عصبية، مثل الألم أو الوخز أو الضعف، بسبب ضغط الضفيرة العضدية أو الشريان تحت الترقوة. غالباً ما يتضمن التشخيص دراسات التصوير، بما في ذلك الأشعة السينية أو التصوير بالرنين المغناطيسي، لتصور الضلع الرقبي وتقييم تأثيره على الهياكل المحيطة. قد يؤدي وجود ضلع رقبي إلى متلازمة مخرج الصدر، التي تتميز بأعراض مثل انخفاض النبض الكعبري والعجز العصبي عندما يكون الذراع في أوضاع معينة، مثل التبعيد.(2)

التدبير الجراحي

تتطلب إدارة الانسداد الشرياني الحاد ومتلازمة مخرج الصدر بسبب الضوع الرقبية عادةً نهجاً متعدد التخصصات، غالباً ما يشمل جراحي الأوعية الدموية والجراحة الصدرية. ويعتبر التدخل الجراحي العاجل أمراً بالغ الأهمية لاستعادة تدفق الدم ومنع الضرر الإقفاري للأطراف.(3) يتم استخدام نهج جراحي من مرحلتين:

1. إنقاذ الأطراف الفوري: تركز المرحلة الأولى على استعادة سلامة الأوعية الدموية، والتي قد تنطوي على استئصال الخثرة لإزالة أي جلطات دموية وإعادة تدفق الدم.
2. التصحيح التشريحي: تتضمن المرحلة الثانية استئصال الضلع العنقي لتخفيف الضغط على الهياكل العصبية الوعائية. هذه الخطوة ضرورية للإدارة طويلة الأمد ومنع تكرار حدوثها.

أهمية التشخيص المبكر

يعد التشخيص المبكر والتدخل السريع أمراً حيوياً في منع المضاعفات الشديدة المرتبطة بالأضلاع الرقبية. ويزداد خطر التلف الإقفاري بشكل كبير إذا تأخر العلاج. وتسلط تقارير الحالات الضوء على الحاجة إلى وجود شكوك كبيرة في متلازمة مخرج الصدر لدى المرضى الذين يعانون من نقص تروية الأطراف العلوية، وخاصة عندما يصاحب ذلك أعراض عصبية. ويؤكد العلاج الناجح لهذه الحالات على أهمية التقييم الوعائي الشامل وفعالية التدخلات الجراحية في معالجة المضاعفات الحادة والمزمنة المرتبطة بتشوهات الأضلاع الرقبية.(4)

تنويه:

تم تدبير هذه الحالة في المشفى الجراحي التخصصي في إدلب المدعوم من قبل الرابطة الطبية للمغتربين السوريين سيما، بإشراف الدكتور علي السعيد عضو المجلس العلمي جراحة أوعية، ، والطبيب المقيم محمد الجنيد في الجراحة الوعائية في الهيئة السورية للاختصاصات الطبية سبومز.

المراجع

1. Spadliński Ł, Cecot T, Majos A, Stefańczyk L, Pietruszewska W, Wysiadecki G, et al. The Epidemiological, Morphological, and Clinical Aspects of the Cervical Ribs in Humans. Vol. 2016, BioMed Research International. 2016.
2. Brian Fliegel AE, Menezes Affiliations RG. Anatomy, Thorax, Cervical Rib. 2024.
3. Köksal V. Cervical rib which resembles original thoracic rib presenting with thoracic outlet syndrome (TOS): Literature review with a case report. International Journal of Morphology. 2019;37(4).
4. Roy S, Jain N, Narang E, Singh J. Cervical Rib: A Rare Differential of a Supraclavicular Mass. Vol. 101, Ear, Nose and Throat Journal. 2022.  
5. Roos DB. Thoracic outlet syndrome is a multidimensional compression syndrome of the upper extremity. Clin Orthop Relat Res. 1986;(207):6-22.
6. Wilbourn AJ. The thoracic outlet syndrome is overdiagnosed. Arch Neurol. 1990;47(3):328-330.

Sheth RN, Belzberg AJ. Diagnosis and treatment of thoracic outlet syndrome. Neurosurg Clin N Am. 2001;12(2):295-309.