الملخص
الصمة الرئوية هي حالة طبية مهددة للحياة تتسم بانسداد حاد في الشرايين الرئوية، وقد تسبب في بعض الأحيان صدمة انسدادية. ويعتبر التشخيص السريع والعلاج الحاسم من العوامل الرئيسية لبقاء المريض. يقدم هذا التقرير تفاصيل تدبير ناجح من قبل طبيب مقيم للاختصاص في الهيئية السورية للاختصاصات الطبية سبومز، لحالة مريضة تبلغ من العمر 60 عامًا، قدمت بأعراض صمة رئوية وصدمة انسدادية، وتم علاجها بنجاح في مشفى باب الهوى المدعوم من قبل منظمة سامز.
معلومات المريضة
راجعت المريضة أ.ع، البالغة من العمر 60 عامًا، عيادات مشفى باب الهوى بشكوى من عدم ارتياح صدري مع ضيق تنفس، وألم بطني شرسوفي، إقياءات طعامية، ترفع حروري وعرواءات. لدى المريضة سوابق مرضية تشمل ارتفاع التوتر الشرياني وإجراء قسطرة قلبية منذ ثلاثة أيام.
الفحص السريري
كانت المريضة عند التقييم الأولي، واعية، متجاوبة، شاحبة ومتعرقة، وتعاني من زلة تنفسية على الراحة دون زرقة.
أظهر الفحص السريري:
- الصدر: خراخر ناعمة في أسفل الساحتين الرئويتين مع سحب فوق الترقوة والقص.
- القلب: S1 و S2منتظم وسريع.
- البطن: لينة متنفسة دون جس ضخامات.
- الأطراف: وذمة معممة وحرارة موضعية في الطرف السفلي الأيمن مع وعلامات DVT.
العلامات الحيوية:
- ضغط الدم 60/30 مم زئبق،
- النبض 102 نبضة/د،
- الأكسجة 88% دون أوكسجين،
- الحرارة 37.3 درجة مئوية،
- معدل التنفس 22/د،
- الإدرار عفوي غير مقاس.
الاستقصاءات
النتائج المخبرية والتصويرية الأولية:
- تخطيط القلب: حصار قلب أيمن (تبدلات قديمة)
- صورة الصدر: ضمن الحدود الطبيعية.
النتائج المخبرية:
- كريات الدم البيضاء 11,000/ مم3،
- الهيموغلوبين 10.3 جم/دل،
- الصفيحات 81,000/ مم3،
- الغلوكوز 249 مجم/دل،
- البروتين الارتكاسي CRP 14 مجم/لتر،
- البولة /يوريا 65 مجم/دل،
- الكرياتينين 2.4 مجم/دل،
- التروبونين سلبي.
أظهر إيكو القلب توسعًا هامًا في الأجواف اليمنى، قصور شديد في مثلث الشرف مع ضغط رئوي انقباضي 50 ملم زئبق، ووجود علامةD Sign.، حسب معايير ” wells ” لتقييم احتمالية الصمة الرئوية، كانت الاحتمالية عالية (7.5).
- أظهر دوبلر الأوردة الطرفية السفلى وجود انسداد بخثار ناقص الصدى في الوريد الفخذي تشير إلى خثار في الطورالحاد أو تحت الحاد، خثرة في الوريد المأبضي. لا توجد دوالي سطحية. تشير النتيجة إلى خثار وريد عميق DVT.
- أظهر دوبلر شرايبن الطرف السفلي الأيمن يلاحظ أم دم كاذبة في مستوى الشريان الفخذى العام تقيس 25 ملم، وباقي الشرايين طبيعية.
التشخيص والعلاج
استنادًا إلى الأعراض السريرية والعلامات والنتائج المخبرية، تم تشخيص المريضة بالصمة الرئوية مع صدمة انسدادية. تم تجنب التصوير الطبقي المحوري للصدر مع الحقن بسبب تدهور وظائف الكلييتن، وعدم استقرار الحالة الهيموديناميكية، وتم البدء بعلاج الصمة الرئوية بتحميل الهيبارين وبدء حال الخثرة وفق البروتوكول المناسب، مع وضعها على الدواعم القلبية.
النتائج والمتابعة
بعد ساعتين من تطبيق حال الخثرة “ستربتوكيناز”، أظهرت المريضة تحسنًا سريريًا واضحًا بغياب الزلة التنفسية وتحسن الأكسجة. العلامات الحيوية كانت:
- ضغط الدم: 110/60 مم زئبق
- النبض: 85 ض/د
- الأكسجة: 93% دون أوكسجين
أظهر الإيكو القلبي في اليوم التالي، تراجع توسع الأجواف اليمنى، قصور خفيف في مثلث الشرف، وضغط رئوي 25 ملم زئبق. أظهر إيكو دوبلر للطرف السفلي الأيمن وجود خثرة في الوريد الفخذي العام مع أم دم كاذبة في مستوى الشريان الفخذي العام، وتمت متابعة الحالة من قبل طبيب الأوعية.
تم إخراج المريضة إلى المنزل بصحة جيدة، بعد يومين من الاستقرار والمراقبة.
المناقشة
1. التحديات في التشخيص
أحد التحديات الرئيسية في هذه الحالة كان ارتفاع مستوى الكرياتينين الذي حال دون إجراء التصوير الطبقي المحوري للصدر. بالرغم من ذلك، كان استخدام الإيكو القلبي والإيكو دوبلر للأوردة الطرفية السفلى كافيًا لتأكيد التشخيص ووضع خطة علاجية مناسبة.
2. الدروس المستفادة
يمكن أن يكون الاعتماد على الجمع بين الأعراض السريرية والفحوصات المتاحة كافيًا لتشخيص حالات الصمة الرئوية الحرجة، حتى في غياب بعض الفحوصات المتقدمة.
الصمة الرئوية Pulmonary Embolism
يعد تشخيص الصمة الرئوية (PE) – وهي حالة طبية طارئة تهدد الحياة وتتميز بالانسداد المفاجئ للشريان الرئوي أو أحد فروعه بسبب جلطة دموية أو هواء أو دهون – عملية معقدة تتضمن مجموعة من الأعراض السريرية ونتائج الفحص السريري والاستقصاءات المخبرية واختبارات التصوير التشخيصي. تشير أعراض ضيق التنفس وألم الصدر المنتشر نحو الظهر في الحالة المعروضة، إلى جانب اتساع المنصف في الصورة الشعاعية للصدر، إلى احتمال الإصابة بالانسداد الرئوي. ومع ذلك، فإن ارتفاع مستوى الكرياتينين لدى المريض حال دون استخدام مادة التباين في الوريد لفحص الصدر بالأشعة المقطعية، وهو عادة المعيار الذهبي لتشخيص الصمة الرئوية .
العلامات والأعراض السريرية
العرض الأكثر شيوعًا للصمة الرئوية هو زلة تنفسية جهدية، والتي غالبًا ما يكون مصحوبًا بألم جنبي صدري. قد تشمل الأعراض الأخرى الإغماء ونفث الدم وعلامات الإسهال وعلامات التهاب الوريد الخثري. يمكن أن تختلف الأعراض بشكل كبير اعتمادًا على حجم الخثرة ومدى إصابة الرئة والصحة العامة للمريض.
التشخيص
عادة ما يتم تشخيص الصمة الرئوية باستخدام مجموعة من الاحتمالية السريرية والاختبارات التشخيصية. يتم تحديد الاحتمالية السريرية باستخدام معايير “ويلز wells أو جنيف”، التي تقيم احتمالية الإصابة بالصمة الرئوية بناءً على أعراض المريض وعلاماته وعوامل الخطر.
الاختبارات التشخيصية
إذا كان الاحتمال السريري مرتفعًا، يتم البدء بتخفيف الهيبارين، ويتم إرسال المريض لإجراء التصوير المقطعي المحوسب على الصدر باستخدام بروتوكول علاج الصمة embolus protocol.
إذا كان الاحتمال السريري منخفضًا أو متوسطًا، يتم إجراء تحليل D-dimer. في الحالات التي يكون فيها D-dimer مرتفعًا، يتم إرسال المريض لإجراء التصوير المقطعي المحوسب على الصدر باستخدام بروتوكول علاج أحداث الصمة embolic protocol.
العلاج
يتضمن علاج الصمة الرئوية عادةً علاجًا مضادًا للتخثر باستخدام الهيبارين أو الوارفارين لمنع المزيد من التخثر. قد يكون من الضروري في الحالات الشديدة، حل الخثرة لإذابة الجلطة. يتضمن بروتوكول تطبيق الستربتوكيناز، وهو عامل حال للتخثر، جرعة أولية قدرها 1.5 مليون وحدة دولية خلال ساعتين أو 250000 وحدة دولية على مدى نصف ساعة، تليها 100000 وحدة دولية في الساعة لمدة 12-24 ساعة.
عوامل الخطر
تعتبر الصمة الرئوية أكثر شيوعًا لدى الأفراد الذين لديهم عوامل خطر معينة، بما في ذلك:
- البقاء في المستشفى أو البقاء في السرير لأكثر من بضعة أيام
- الجلوس الطويل أثناء السفر في الطائرة أو السيارة أو القطار لأكثر من بضع ساعات دون المشي
- كسر في الساق أو التعرض لإصابة كبيرة
- إجراء عملية استبدال مفصل الورك أو الركبة
- وجود قسطرة وريدية
- الإصابة بالسرطان أو تلقي العلاج الكيميائي
- الحمل أو تناول حبوب منع الحمل
- السمنة
- التدخين
- تناول العلاج بالهرمونات البديلة
- الإصابة بقصور القلب أو أمراض الرئة المزمنة الشديدة
- الإصابة بمرض التهاب الأمعاء
- وجود دم أكثر عرضة لتكوين جلطات، وهي حالة تسمى أهبة التخثر
الوقاية
تتضمن الوقاية من الصمة الرئوية زيادة حركة الأطراف، خاصة خلال فترات طويلة من عدم الحركة، واستخدام الأدوية لمنع تخثر الدم، وارتداء الجوارب الضاغطة للمساعدة في تدفق الدم.
تنويه:
تم استقبال هذه الحالة وتدبيرها من قبل الطبيبين المقيمين في اختصاص أمراض الباطنة: د. عمر هلال و د. باسل مراد ، والطبيب الاختصاصي في الأمراض القلبية د. أحمد العمر في مشفى باب الهوى قسم العيادات للامراض الباطنة المدعوم من سامز والمعتمد لتدريب الأطباء المقيمين في الهيئة السورية للاختصاصات الطبية سبومز.
