القصة المرضية:

راجع مريض 65 سنة مشفى إدلب المركزي المدعوم من الجمعية الطبية السورية الأمريكية (SAMS) وكان في استقباله الطبيب المقيم في اختصاص الأمراض العصية عبسي الفؤاد حيث قام باستقبال المريض وأخذ القصة السريرية والتي أظهرت أن المريض يعاني من ضعف طرف علوي أيمن مترافق مع ثقل باللسان بشكل مفاجئ منذ 45 دقيقة. علما أن المريض مدخن 40 باكيت-سنة، وقد أوقف المريض مضاد التخثر قبل أسبوع لسبب غير معروف.

• السوابق المرضية: ارتفاع توتر شرياني، رجفان أذيني نوبي، نوبة نقص تروية عابرة (نشبة) TIA سابقة (خزل أيمن منذ سنة تراجع خلال ساعة)
• السوابق الدوائية: ريفاروكسابان ، بيزوبرولول ، فالزارتان ، املودبين
• لا يوجد أي سوابق جراحية او عائلية او تحسسية.

الفحص السريري:

• العلامات الحيوية:
  • الضغط الشرياني:  110/72
  • معدل النبض:  55
  • الأكسجة SPO₂: 94%
  • الحرارة: 36.5
  • عدد مرات التنفس:16
• الفحص العصبي:
  • المريض واعي متجاوب متوجه، غلاسكو 15/15
  • الحدقات متفاعلة متناظرة، فحص الأعصاب القحفية ضمن الطبيعي
  • رتة كلامية خفيفة
  • خزل شقي أيمن (علوي 2/5، سفلي 4/5)، لا عسرة بلع .
  • المقوية والمنعكسات ضمن الطبيعي، عدا وجود منعكس بابنسكي إيجابي بالأيمن
  • لا علامات مخيخية، لا علامات سحائية
• استكمال فحص باقي الأجهزة :
  • فحص القلب: ضمن الطبيعي لا يوجد نفخات قلبية مرضية أو احتكاكات
  • فحص الصدر: صافي متناظر.
  • فحص البطن: لينة، متنفس، لا يوجد ندبات عمل جراحي.
  • فحص الأطراف: لا يوجد وذمات.

الاستقصاءات الأولية:

• تخطيط القلب الكهربائي ECG: بطء قلب جيبي
• أشعة الصدر البسيطة CXR: ضمن الطبيعي
• الطبقي المحوري للدماغ: لم يظهر أي تبدلات نوعية، ASPECT  10/10
• الاستقصاءات المخبرية: كانت طبيعية بما فيها وظائف الكبد والكلية والتعداد الدموي ووظائف النزف والتخثر وسكر الدم

التدبير:

تم قبول المريض في وحدة العناية المركزة، وتحري معايير تطبيق حالاّت الخثرة لدى المريض، حيث تبين أن المريض مؤهل لذلك. وبعد التواصل بشكل مباشر مع الأطباء المشرفين على وحدة النشبة الدماغية وهم أعضاء في الجمعية الطبية السورية الامريكية ومغتربين في الولايات المتحدة الأمريكية، كانت التوصية بتطبيق حال الخثرة التنكتبلاز TNK للمريض، وبعد أخذ الموافقة المستنيرة تم تطبيق حال الخثرة للمريض حسب الجرعة المتوافقة مع وزنه، مع المراقبة الحثيثة للضغط ومع الفحص العصبي المتكرر خلال 24 ساعة من التطبيق، وقد تراجعت أعراض المريض خلال 3 ساعات، وزال الخزل بشكل كامل واصبح مشعر NIHSS بعد التطبيق 0، تمت إعادة الطبقي المحوري بعد 24 ساعة، لم تشاهد تبدلات أو مظاهر نزفية، حيث تم إعادة مضاد التخثر للمريض.

تم استكمال باقي الاستقصاءات

• أظهر إيكو القلب توسع خفيف بالأذين الأيسر مع علامات تضخم بطين أيسر LVH، الكسر القذفي (EF) 55-60%، قصور تاجي ومثلث الشرف خفيف
• أظهر دوبلر أوعية العنق: تسمك جدران البطانة بالسباتيين، عصائد ممتدة تسبب تضيق 35 % بالسباتي بالطرفين، جريان طبيعي بالشرايين الفقرية بالطرفين.

المتابعة:

•تحسنت حالة المريض بشكل ملحوظ بعد القبول، وتم تخريج المريض بعد 48 ساعة وكانت حالته العامة جيدة والفحص العصبي طبيعي، العلامات الحيوية مضبوطة،NIHSS =0، مع توصيات بإجراء تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب (CTA)لأوعية الرأس والعنق والمراجعة خلال أسبوعين.

المناقشة:

قدمنا في تقرير الحالة هذه، قصة نجاح لحالة مريض يعاني من خثرة دماغية لأول مرة في الشمال المحرر في مشفى إدلب المركزي. حيث تم استقبال المريض الذي كان يعاني من أعراض صارخة ومع تطبيق العلاج الحال للخثرة لاحظنا تحسنًا سريعًا لأعراض المريض واختفاء الاعراض العصبية بالكامل.

كان المريض في هذه مرشحاً للعلاج الحال للخثرة. لديه نشبة دماغية إقفارية حادة (في توزيع الشريان المخي الأوسط)، ليس لديه مضادات استطباب لتطبيق العلاج الحال للخثرة، وكونه تم تقييمه ضمن 4.5 ساعة من النافذة العلاجية منذ ظهور الأعراض. قد تبدو صورة الطبقي محوري للرأس طبيعيًة في البداية وتبدأ في إظهار امتداد الإصابة في غضون 6 إلى 12 ساعة بعد ظهور الأعراض. تشمل معايير الاستبعاد لاستخدام الأدوية الحالة للخثرة ما يلي:

• ظهور نزف داخل القحف على صورة الطبقي محوري المتباين (مضاد استطباب مطلق)
• أعراض النشبة الدماغية البسيطة أو سريعة التحسن
• الشك السريري بالنزف تحت العنكبوتي
• النزيف الداخلي الفعال خلال ال 21 يوما الماضية
• وجود أهبة معروفة للنزيف
• خلال 3 أشهر من الإصابة برض خطير في الرأس أو نشبة دماغية أو إجراء جراحة داخل القحف أو على العمود الفقري
• خلال 14 يومًا من إجراء جراحة كبرى أو رض خطير
• ثقب شرياني حديث في موقع غير قابل للضغط
• بزل قطني خلال 7 أيام
• وجود تاريخ من النزف داخل القحف، ووجود تشوه شرياني وريدي
• حدوث نوبة اختلاج عند بداية النشبة الدماغية
• حدوث احتشاء عضلة قلبية في الآونة الأخيرة
• ضغط الدم الانقباضي أكبر من 185 ملم ز أو ضغط الدم الانبساطي أكبر من 110 ملم ز.

الانعكاس Reflection:

تعكس هذه الحالة النجاح في تشخيص ومعالجة الخثرة الدماغية بفضل التقييم الشامل للحالة والتواصل المباشر مع الأطباء المشرفين المغتربين من اللجنة التعليمية في الجمعية الطبية السورية الأمريكية وذلك ضمن البرنامج التدريبي الذي يخضع له المقيمين في اختصاص الأمراض العصبية بإشراف من الهيئة السورية للاختصاصات الطبية.

المراجع:

• SROKE: Tenecteplase Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.029749
• National Clinical Stroke Guideline: https://www.strokeguideline.org/chapter/acute-care/?id=190#190